Yhdysvaltain oikeusministeriö on viranomaisten mukaan toteuttanut maan historian suurimman koordinoidun terveydenhuollon petostorjuntaoperaation hyödyntämällä tekoälyä ja data-analytiikkaa, joiden avulla paljastettiin huikeat 14,6 miljardin dollarin arvoiset terveydenhuollon huijauskuviot.
Vuoden 2025 kansallinen terveydenhuollon petostorjunta johti rikossyytteisiin 324 vastaajaa vastaan, joista 96 oli laillistettuja terveydenhuollon ammattilaisia 50 liittovaltion oikeuspiirissä ja 12 osavaltion oikeusministerin toimistossa. Viranomaiset takavarikoivat yli 245 miljoonan dollarin arvosta omaisuutta, mukaan lukien käteistä, luksusautoja ja kryptovaluuttaa osana operaatiota.
Tämän menestyksen ytimessä oli uuden Health Care Fraud Data Fusion Center -keskuksen käyttöönotto. Kyseessä on monen viranomaisen yhteishanke, jossa yhdistyvät oikeusministeriön rikosoikeudellinen osasto, HHS-OIG ja FBI:n asiantuntijat. Keskus hyödyntää pilvilaskentaa, tekoälyä ja kehittynyttä analytiikkaa tunnistaakseen uusia terveydenhuollon petoskuvioita, mikä merkitsee strategista siirtymää reaktiivisesta tutkinnasta ennakoivaan havaitsemiseen.
"Nämä rikolliset eivät varastaneet vain jonkun toisen rahoja. He varastivat sinulta", totesi oikeusministeriön rikosoikeudellisen osaston johtaja Matthew Galeotti. "Jokainen petollinen korvausvaatimus, jokainen tekaistu lasku, jokainen lahjontakuviota tarkoittaa rahaa, joka on otettu suoraan amerikkalaisten veronmaksajien taskuista."
Operaation keskiössä oli "Operation Gold Rush" -nimellä kulkenut kokonaisuus, joka paljasti kansainvälisen katetrien toimituspetoksen, jota johti venäläisten ja itäeurooppalaisten rikollisverkostojen muodostama ryhmä. Viranomaiset tunnistivat edistyneillä data-analyysimenetelmillä epäilyttäviä kuvioita – esimerkiksi DME-toimittajien lähettäessä tuhansia katetreja olemattomiin osoitteisiin – ja ohjasivat valvontatoimet näihin tapauksiin.
Myös Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) esti yli 4 miljardin dollarin arvosta petollisia korvausvaatimuksia tulemasta maksetuiksi ja keskeytti 205 palveluntarjoajan laskutusoikeudet. "Emme odota, että petos tapahtuu – pysäytämme sen ennen kuin se alkaa", totesi CMS:n johtaja tohtori Mehmet Oz.