En la que las autoridades han calificado como la mayor acción coordinada contra el fraude sanitario en la historia de Estados Unidos, el Departamento de Justicia ha logrado destapar, gracias al uso de inteligencia artificial y análisis de datos, la asombrosa cifra de 14.600 millones de dólares en esquemas fraudulentos relacionados con la sanidad.
La operación nacional contra el fraude sanitario de 2025 ha derivado en cargos penales contra 324 acusados, entre ellos 96 profesionales sanitarios con licencia, repartidos en 50 distritos federales y 12 oficinas de fiscales generales estatales. Las fuerzas de seguridad han incautado más de 245 millones de dólares en activos, incluyendo efectivo, vehículos de lujo y criptomonedas como parte de la operación.
El éxito de la operación se debe en gran medida al estreno del Centro de Fusión de Datos sobre Fraude Sanitario, una iniciativa interinstitucional que reúne a expertos de la División Criminal del Departamento de Justicia, la Oficina del Inspector General de HHS y el FBI. Este centro utiliza computación en la nube, inteligencia artificial y análisis avanzados para identificar nuevos esquemas de fraude sanitario, marcando un cambio estratégico de la investigación reactiva a la detección proactiva.
"Estos criminales no solo robaron el dinero de otros. Te lo robaron a ti", afirmó Matthew Galeotti, responsable de la división criminal del Departamento de Justicia. "Cada reclamación fraudulenta, cada factura falsa, cada esquema de sobornos supone dinero que se saca directamente del bolsillo de los contribuyentes estadounidenses".
El núcleo de la operación, denominada "Operación Fiebre del Oro", destapó un fraude transnacional en el suministro de catéteres dirigido por redes criminales rusas y de Europa del Este. Mediante técnicas avanzadas de minería de datos, las autoridades identificaron patrones sospechosos —como proveedores de equipos médicos que enviaban miles de catéteres a direcciones inexistentes— y desplegaron equipos de intervención en consecuencia.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid también evitaron el pago de más de 4.000 millones de dólares en reclamaciones fraudulentas y suspendieron los privilegios de facturación de 205 proveedores. "No estamos esperando a que ocurra el fraude: lo estamos deteniendo antes de que empiece", declaró el administrador de CMS, el Dr. Mehmet Oz.