U, kako dužnosnici navode, najvećoj koordiniranoj akciji suzbijanja zdravstvenih prijevara u američkoj povijesti, Ministarstvo pravosuđa uspješno je iskoristilo umjetnu inteligenciju i analitiku podataka za otkrivanje nevjerojatnih 14,6 milijardi dolara vrijednih prijevarnih shema u zdravstvu.
Nacionalna akcija suzbijanja zdravstvenih prijevara za 2025. godinu rezultirala je kaznenim prijavama protiv 324 osumnjičenika, uključujući 96 licenciranih medicinskih stručnjaka u 50 saveznih okruga i 12 ureda državnih odvjetnika. Tijekom operacije zaplijenjeno je više od 245 milijuna dolara imovine, uključujući gotovinu, luksuzna vozila i kriptovalute.
Ključ uspjeha bio je debi Centra za fuziju podataka o zdravstvenim prijevarama, višesektorske inicijative koja okuplja stručnjake iz Kaznenog odjela Ministarstva pravosuđa, Ureda glavnog inspektora Ministarstva zdravstva (HHS-OIG) i FBI-ja. Centar koristi računalstvo u oblaku, umjetnu inteligenciju i naprednu analitiku za prepoznavanje novih shema prijevara u zdravstvu, što označava strateški pomak s reaktivnih istraga na proaktivno otkrivanje.
"Ovi kriminalci nisu samo ukrali tuđi novac. Ukrali su vaš novac", izjavio je Matthew Galeotti, voditelj kaznenog odjela Ministarstva pravosuđa. "Svaka lažna prijava, svaki lažni račun, svaka shema povrata novca predstavlja izravno uzimanje novca iz džepova američkih poreznih obveznika."
Središnji dio operacije, nazvan "Operacija Zlatna groznica", razotkrio je transnacionalnu prijevaru s opskrbom katetera kojom su upravljale ruske i istočnoeuropske kriminalne mreže. Korištenjem naprednih tehnika rudarenja podataka, vlasti su identificirale sumnjive obrasce—poput dobavljača medicinske opreme koji šalju tisuće katetera na nepostojeće adrese—te su prema tome rasporedile timove za provođenje zakona.
Centar za Medicare i Medicaid usluge također je spriječio isplatu više od 4 milijarde dolara lažnih potraživanja i suspendirao ovlasti za naplatu za 205 pružatelja usluga. "Ne čekamo da prijevara nastane—zaustavljamo je prije nego što započne", izjavio je administrator CMS-a dr. Mehmet Oz.