Dans ce que les autorités qualifient de plus grande opération coordonnée de lutte contre la fraude en santé de l’histoire américaine, le Département de la Justice a réussi à utiliser l’intelligence artificielle et l’analytique de données pour mettre au jour des stratagèmes frauduleux totalisant une somme stupéfiante de 14,6 milliards de dollars.
L’opération nationale de lutte contre la fraude en santé 2025 a mené à des accusations criminelles contre 324 personnes, dont 96 professionnels de la santé autorisés, répartis dans 50 districts fédéraux et 12 bureaux de procureurs généraux d’État. Les forces de l’ordre ont saisi plus de 245 millions de dollars en actifs, incluant de l’argent comptant, des véhicules de luxe et des cryptomonnaies.
Au cœur de ce succès se trouve la création du Centre de fusion des données sur la fraude en santé, une initiative multi-agences réunissant des experts de la division criminelle du DOJ, du HHS-OIG et du FBI. Ce centre exploite l’infonuagique, l’intelligence artificielle et l’analytique avancée pour repérer les nouveaux stratagèmes de fraude en santé, marquant un virage stratégique vers la détection proactive plutôt que l’enquête réactive.
« Ces criminels n’ont pas seulement volé l’argent de quelqu’un d’autre. Ils vous ont volé, vous », a déclaré Matthew Galeotti, chef de la division criminelle du Département de la Justice. « Chaque réclamation frauduleuse, chaque facturation fictive, chaque stratagème de pots-de-vin représente de l’argent pris directement dans les poches des contribuables américains. »
Le point central de l’opération, baptisée « Opération Ruée vers l’or », a révélé une fraude transnationale liée à la distribution de cathéters, orchestrée par des réseaux criminels russes et d’Europe de l’Est. Grâce à des techniques avancées d’exploration de données, les autorités ont identifié des schémas suspects — comme des fournisseurs d’équipement médical envoyant des milliers de cathéters à des adresses inexistantes — et ont déployé des équipes d’intervention en conséquence.
Les Centres pour les services Medicare et Medicaid ont également empêché le paiement de plus de 4 milliards de dollars en réclamations frauduleuses et suspendu les privilèges de facturation de 205 fournisseurs. « Nous n’attendons pas que la fraude se produise — nous l’arrêtons avant qu’elle ne commence », a affirmé le directeur de la CMS, Dr Mehmet Oz.