Dans ce que les autorités qualifient de plus grande opération coordonnée de lutte contre la fraude à l’assurance maladie de l’histoire des États-Unis, le Département de la Justice a réussi à exploiter l’intelligence artificielle et l’analyse des données pour mettre au jour la somme stupéfiante de 14,6 milliards de dollars de fraudes dans le secteur de la santé.
L’opération nationale de lutte contre la fraude à l’assurance maladie 2025 a abouti à des poursuites pénales contre 324 personnes, dont 96 professionnels de santé agréés, dans 50 districts fédéraux et 12 bureaux de procureurs généraux d’État. Les forces de l’ordre ont saisi plus de 245 millions de dollars d’actifs, dont des liquidités, des véhicules de luxe et des cryptomonnaies dans le cadre de cette opération.
Le succès de cette initiative repose en grande partie sur la création du Centre de Fusion des Données sur la Fraude à la Santé, une initiative inter-agences réunissant des experts de la division criminelle du DOJ, de l’HHS-OIG et du FBI. Ce centre s’appuie sur le cloud computing, l’intelligence artificielle et l’analyse avancée des données pour identifier les nouveaux schémas de fraude, marquant ainsi un tournant stratégique : l’enquête réactive laisse place à la détection proactive.
« Ces criminels n’ont pas simplement volé l’argent de quelqu’un d’autre. Ils vous ont volé, vous », a déclaré Matthew Galeotti, responsable de la division criminelle du Département de la Justice. « Chaque fausse déclaration, chaque facturation fictive, chaque système de rétrocommission représente de l’argent prélevé directement dans la poche des contribuables américains. »
Point d’orgue de l’opération, baptisée « Opération Gold Rush », le démantèlement d’une fraude transnationale à la fourniture de cathéters menée par des réseaux criminels russes et d’Europe de l’Est. Grâce à des techniques avancées d’exploration de données, les autorités ont identifié des schémas suspects — comme des fournisseurs de dispositifs médicaux envoyant des milliers de cathéters à des adresses fictives — et ont déployé des équipes d’intervention en conséquence.
Les Centres pour Medicare et Medicaid Services ont également empêché le paiement de plus de 4 milliards de dollars de fausses demandes de remboursement et suspendu les droits de facturation de 205 prestataires. « Nous n’attendons pas que la fraude se produise : nous l’arrêtons avant qu’elle ne commence », a affirmé le Dr Mehmet Oz, administrateur du CMS.