En lo que las autoridades califican como la mayor acción coordinada contra el fraude en el sector salud en la historia de Estados Unidos, el Departamento de Justicia logró descubrir, gracias a la inteligencia artificial y el análisis de datos, un asombroso fraude por $14,600 millones de dólares en esquemas relacionados con la atención médica.
La Redada Nacional de Fraude en Salud 2025 resultó en cargos penales contra 324 acusados, incluidos 96 profesionales médicos con licencia, en 50 distritos federales y 12 oficinas de fiscales generales estatales. Como parte de la operación, las fuerzas del orden incautaron más de $245 millones de dólares en activos, incluyendo efectivo, vehículos de lujo y criptomonedas.
El éxito de la operación se debió en gran parte al debut del Centro de Fusión de Datos de Fraude en Salud, una iniciativa interinstitucional que reúne a expertos de la División Criminal del Departamento de Justicia, la Oficina del Inspector General de Salud y Servicios Humanos (HHS-OIG) y el FBI. El centro utiliza computación en la nube, inteligencia artificial y análisis avanzados para identificar nuevos esquemas de fraude en salud, marcando un cambio estratégico de la investigación reactiva a la detección proactiva.
"Estos criminales no solo robaron el dinero de alguien más. Te robaron a ti", declaró Matthew Galeotti, quien lidera la división criminal del Departamento de Justicia. "Cada reclamo fraudulento, cada facturación falsa, cada esquema de sobornos representa dinero que se saca directamente del bolsillo de los contribuyentes estadounidenses".
El eje central de la operación, denominada "Operación Fiebre del Oro", expuso un fraude transnacional en el suministro de catéteres liderado por redes criminales rusas y de Europa del Este. Utilizando técnicas avanzadas de minería de datos, las autoridades identificaron patrones sospechosos—como proveedores de equipo médico enviando miles de catéteres a direcciones inexistentes—y desplegaron equipos de intervención en consecuencia.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid también evitaron el pago de más de $4,000 millones de dólares en reclamos fraudulentos y suspendieron los privilegios de facturación de 205 proveedores. "No estamos esperando a que ocurra el fraude—lo estamos deteniendo antes de que empiece", afirmó el administrador de CMS, Dr. Mehmet Oz.